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01
工傷認(rèn)定不成 可以用醫(yī)保報銷嗎？
工傷認(rèn)定不成功是可以用醫(yī)保進行報銷的，其實我國對于工傷認(rèn)定是有明確規(guī)定的，勞動者受傷后能否被認(rèn)定為工傷，要看其是否滿足工傷的條件，如果不滿足條件，那么肯定是無法被認(rèn)定為工傷的。如果工傷認(rèn)定結(jié)果是不予認(rèn)定為工傷，不能按照《工傷保險條例》享受相關(guān)待遇(也就是不能由工傷保險基金支付相關(guān)待遇及費用)。在沒有第三方責(zé)任方的情況下是可以使用醫(yī)療保險進行報銷的。
02
工傷認(rèn)定失敗醫(yī)保報銷怎樣進行？
社會醫(yī)療保險報銷是在出院或者轉(zhuǎn)院之后報銷。
住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序：
定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù);
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用;
經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結(jié)算;
急診結(jié)算程序：參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點的醫(yī)療機構(gòu)及異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。
03
醫(yī)療保險報銷范圍
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金以及個人帳戶的支付范圍是不同的，報銷的核算也是分別進行的。滿足醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用，依據(jù)規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、服務(wù)設(shè)施范圍以及診療項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)來補償。
個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：
到定點零售藥店購藥所花的錢; 門診、急診所花的錢; 沒達到基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療花費;在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，依據(jù)比例要參保者自己承擔(dān)的費用;個人帳戶不足支付部分由參保者自己承擔(dān)。
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費用：
住院治療的醫(yī)療花費;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀不超過7天的醫(yī)療花費;腎透析、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療花費。
基本醫(yī)保基金對以下醫(yī)療費用不承擔(dān)責(zé)任：
由于交通事故、醫(yī)療事故或別的責(zé)任事故導(dǎo)致傷害的;在非定點零售藥店買藥的;不在自己選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)的，不涵蓋急診的情況;由于本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;由于自殺、自殘、酗酒等原因而導(dǎo)致的治療費用;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的花費，這些都是要參保者自己承擔(dān)的。
企業(yè)職工因工負傷、發(fā)生職業(yè)病而需的醫(yī)療花費，依據(jù)工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照相關(guān)的政策規(guī)定執(zhí)行報銷。
投稿人：業(yè)務(wù)部 黃文欣
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